Quản lý viêm gan B ở bệnh nhân nhiễm HIV và bệnh nhân bị ức chế miễn dịch khác

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

I.Mở đầu

Virus viêm gan B (HBV) lưu hành rộng rãi và không phải là ít gặp bệnh nhân bị nhiễm HBV hoạt động hoặc không hoạt động và phát triển ức chế miễn dịch do tình trạng bệnh (tức là virus gây suy giảm miễn dịch ở người - HIV) hoặc những người cần điều trị thuốc ức chế miễn dịch để xử trí một rối loạn không liên quan (tức là hóa trị liệu đối với bệnh ác tính về huyết học hoặc bệnh ác tính khác, ức chế miễn dịch sau ghép tạng). Bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính đang thẩm phân về bản chất cũng bị ức chế miễn dịch và một tỷ lệ đáng kể bị nhiễm HBV kết hợp. Một nhóm bệnh nhân khác mới đây đã được nhận biết là những người đang dùng các thuốc sinh học đối với các rối loạn do bệnh thấp hoặc bệnh viêm ruột. Những bệnh nhân bị nhiễm HBV mạn tính, trong những tình trạng này có nguy cơ đáng kể về sự tái hoạt của HBV, có thể dẫn đến tử vong liên quan đến gan, suy gan và tử vong. Trong chương này, chúng tôi bàn luận về lịch sử tự nhiên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm HBV mạn tính ở các nhóm phụ bệnh nhân nói trên, tiếp theo là vai trò thiết yếu của trị liệu chống virus để ức chế sự sao chép của virus và ngăn chặn bệnh gan tiến triển.

 

II.Đồng nhiễm HIV/HBV

Đồng nhiễm HBV thường gặp ở những người bị nhiễm HIV vì cả hai virus đều lây truyền chủ yếu qua da và đường tình dục. Ở các vùng có tỷ lệ lưu hành HBV thấp, khoảng 5-7% người có HIV dương tính bị đồng nhiễm HBV, trong khi con số này là 10-20% ở các vùng có tỷ lệ lưu hành HBV cao . Nam quan hệ tình dục với nam có tỷ lệ lưu hành về đồng nhiễm virus cao hơn (9-17%) so với những người quan hệ tình dục khác giới và người sử dụng ma túy đường tĩnh mạch . Mặc dù ảnh hưởng của HIV trên lịch sử tự nhiên về nhiễm HIV có điều trị hoặc không điều trị còn gây tranh luận, có bằng chứng đã được ghi nhận rõ là HIV ảnh hưởng bất lợi đến tất cả các giai đoạn trong lịch sử tự nhiên của HBV. Sau nhiễm HBV cấp tính, những người bị nhiễm HIV có nhiều khả năng tiến triển thành nhiễm HBV mạn tính hơn so với làm sạch virus. Nguy cơ tiến triển thành nhiễm HBV mạn tính cao hơn ở những bệnh nhân có số lượng tế bào T CD4 thấp . Những bệnh nhân đồng nhiễm virus mạn tính có HBeAg dương tính ít có khả năng làm sạch HbeAg trong huyết thanh. Nồng độ HBV DNA cao hơn ở bệnh nhân đồng nhiễm so với bệnh nhân nhiễm HBV đơn độc. Nồng độ alanine aminotransferase (ALT) có xu hướng vẫn bình thường ở bệnh nhân đồng nhiễm và do đó không phản ánh viêm gan đang tiến triển . Những bệnh nhân HIV dương tính có bằng chứng về nhiễm HBV trước đây đã khỏi (có kháng thể kháng HBc dương tính, có hoặc không có kháng thể kháng HBs dương tính), mặc dù không cho thấy có nguy cơ bị bệnh gan tiến triển, có nguy cơ tái hoạt của HBV khi số lượng tế bào T CD4 giảm hoặc khi sử dụng hóa trị liệu đối với các bệnh ác tính, đặc biệt là u lympho . Mặc dù tổn thương tế bào gan là qua trung gian miễn dịch trong nhiễm HBV, có sự tăng nhanh tiến triển của viêm gan mạn tính đến xơ gan ở những bệnh nhân đồng nhiễm virus, mặc dù có trạng thái ức chế miễn dịch. Trong thực tế tốc độ tiến triển nhanh hơn ở những bệnh nhân có số lượng tế bào T CD4 thấp . Về ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), chưa rõ có phải bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HBV có tăng nguy cơ so với bệnh nhân nhiễm HBV đơn độc hay không. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan cao hơn so với mức trung bình của nhóm nghiên cứu ở những bệnh nhân đồng nhiễm HBV hoặc virus viêm gan C (HCV) có HIV dương tính và đang nhận được trị liệu kháng retrovirus hoạt tính cao (HAART). Xơ gan tiềm ẩn và tăng tồn tại lâu dài được đề nghị là lý do chính của hiện tượng này . Nhìn chung, những người đồng nhiễm HIV/HBV có nhiều khả năng tử vong hơn do các nguyên nhân liên quan đến gan so với những người nhiễm HBV đơn độc. Một nguy cơ tử vong liên quan đến gan gấp 8 lần đã được thể hiện trong nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm về hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) so với những người nhiễm HIV đơn độc, đặc biệt ở bệnh nhân có số lượng thấp tế bào CD4 thấp nhất (nadir) . Tương tự, một nghiên cứu lớn của châu Âu (EuroSIDA) cũng đã báo cáo một sự tăng nguy cơ tử vong liên quan đến gan gấp 3,6 lần ở những bệnh nhân đồng nhiễm virus. Tuy nhiên, có các báo cáo về sự ức chế HBV có hiệu quả bằng các thuốc kháng virus mạnh, đặc biệt là tenofovir, có thể ngăn chặn sự tiến triển của xơ hóa gan và phòng ngừa bệnh gan mất bù .

III.Chẩn đoán nhiễm HBV ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HBV

Chẩn đoán nhiễm HBV ở bệnh nhân nhiễm HIV tương tự như đối với người không nhiễm HIV. Cần phải tiến hành sàng lọc tất cả bệnh nhân, với các xét nghiệm tìm HBsAg, kháng thể kháng HBs và kháng thể kháng HBc. Tiêm chủng ngừa HBV tiêu chuẩn được khuyến cáo đối với những người âm tính đối với HBsAg và kháng thể kháng HBs. Hiệu giá kháng thể đầy đủ chỉ đạt được ở 17-56% bệnh nhân nhiễm HIV; vì vậy thất bại đối với vaccin thường gặp và cần xét nghiệm định kỳ ở những bệnh nhân tiếp tục cho thấy hành vi có nguy cơ cao . Những người được chẩn đoán mắc bệnh viêm gan B mạn tính (hiển nhiên do sự hiện diện của HbsAg trong ít nhất 6 tháng) cần được đánh giá thêm về hóa học của gan, chụp hình ảnh và xét nghiệm tìm HBeAg, kháng thể kháng HBe và HBV DNA. Sinh thiết gan thường cần thiết để định giai đoạn bệnh và thỉnh thoảng phân biệt với các nguyên nhân khác gây viêm gan. Tầm quan trọng của kháng thể kháng HBc dương tính được phân lập ở những bệnh nhân nhiễm HIV chưa được biết. Nó có thể tiêu biểu cho sự nhiễm trước đây đã khỏi hoặc nhiễm HBV ẩn. Trường hợp sau có thể được chẩn đoán bằng cách thực hiện một phương pháp định lượng nhạy về HBV DNA (giới hạn phát hiện dưới là 10-20 IU/ml). HBV DNA dương tính bằng phương pháp định lượng này đã được báo cáo thay đổi (2-89%). Mặc dù bệnh gan không kết hợp với nhiễm HBV ẩn, những bệnh nhân này có thể có nguy cơ tái hoạt trong các giai đoạn ức chế miễn dịch thêm như sử dụng hóa trị liệu đối với các bệnh ác tính về huyết học. Tái hoạt với sự biến mất tự phát của kháng thể kháng HBs và tái xuất hiện HBsAg cũng có thể xảy ra, đặc biệt nếu số lượng tế bào T CD4 ít hơn 200 x 106/l . Vì vậy, ngay cả những bệnh nhân có HbsAg âm tính, kháng thể kháng HBs và/hoặc kháng thể kháng HBc dương tính trước đó, nên tiến hành đánh giá mở rộng với tất cả xét nghiệm huyết thanh học liên quan với HBV và HBV DNA khi có sự hiện diện của bệnh gan không giải thích được.

IV.Quản lý nhiễm HBV mạn tính ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HBV (Hình 1)

Mục tiêu của trị liệu kháng virus ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HBV là ức chế sự sao chép của HBV để ngăn chặn sự phát triển bệnh gan giai đoạn cuối. Nên thiết lập chế độ điều trị thuốc cẩn thận, vì kể cả những thuốc có hiệu quả chống lại cả HIV và HBV đều có thể thúc đẩy sự kháng thuốc nếu một trong hai virus bị ức chế không đầy đủ. Hầu hết bệnh nhân cần điều trị đối với cả hai virus và bệnh nhân thường bắt đầu bằng liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (HAART) chứa tenofovir kết hợp với emtricitabine hoặc lamivudine là trụ cột  nucleoside . Ở những bệnh nhân bị đồng nhiễm virus, người ta thấy rằng việc sử dụng 2 loại thuốc có hiệu quả chống lại HBV (bao gồm cả tenofovir) có hiệu quả hơn trong việc làm giảm nồng độ HBV DNA dưới 100 IU/ml so với điều trị bằng tenofovir, emtricitabine hoặc lamivudine đơn độc. Quan trọng nhất, sự kết hợp 2 loại thuốc có hiệu quả chống lại HBV ngăn chặn sự phát triển kháng thuốc. Những bệnh nhân có HBV kháng lamivudine trước đây cũng có thể được ức chế đầy đủ bằng sự phối hợp tenofovir và emtricitabine. Nếu không thể sử dụng tenofovir như một phần của chế độ điều trị ban đầu ở bệnh nhân có hoặc không có sự đề kháng lamivudine, các thuốc thay thế bao gồm adefovir và entecavir. So với adefovir, entecavir mạnh hơn và có rào cản di truyền cao đối với sự kháng thuốc. Tuy nhiên, mặc dù  entecavir có hiệu quả đối với HBV kháng lamivudine, sự phát triển đề kháng nhanh hơn. Hơn nữa, vì entecavir ức chế sự sao chép của HIV, nó chỉ nên được sử dụng với một liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao ức chế đầy đủ.

Nếu không có chỉ định để điều trị HIV, việc sử dụng các chất tương tự nucleoside/nucleotide đơn độc để điều trị HBV có thể dẫn đến phát triển các đột biến của HIV kháng thuốc. Vì vậy điều quan trọng là đánh giá tình trạng sao chép của HBV cũng như giai đoạn của bệnh gan để hướng dẫn quyết định điều trị. Không có các giá trị ngưỡng nào về HBV DNA được thiết lập để khởi đầu điều trị ở những bệnh nhân đồng nhiễm virus. Những bệnh nhân có nồng độ 2000 IU/ml hoặc cao hơn tốt nhất nên được điều trị .

HÌNH .1  Phương pháp tiếp cận để đánh giá và quản lý nhiễm HBV ở bệnh nhân nhiễm HIV. 1, Hiệu giá kháng thể kháng HBs phải được kiểm tra hàng năm; hiệu giá có thể giảm với sự tiến triển của  bệnh nhiễm HIV. 2, Những bệnh nhân có kháng thể kháng HBc dương tính (có hoặc không có kháng thể kháng HBs dương tính) có nguy cơ HBV tái hoạt, đặc biệt là trong các giai đoạn ức chế miễn dịch nặng (ghép tạng, điều trị u lympho, giảm số lượng tế bào T CD4). 3, Những bệnh nhân xơ gan và có bất kỳ nồng độ nào của HBV DNA có thể phát hiện cần thiết điều trị bằng nucleoside/nucleotide. 4, Những bệnh nhân có HBV kháng lamivudine cũng đáp ứng tốt với Truvada. 5, Những bệnh nhân không đạt đến nồng độ HBV DNA huyết thanh không phát hiện được vào tuần thứ 24 của trị liệu một thuốc đơn độc thì nên có trị liệu hỗ trợ bằng một nucleoside/nucleotide khác.

Sinh thiết là lý tưởng để đánh giá hoạt động viêm và giai đoạn xơ hóa vì nồng độ aminotransferase có xu hướng thấp ở những bệnh nhân nhiễm HIV. Sự hiện diện nhiều hơn  viêm nhẹ nên được xem xét để điều trị. Những bệnh nhân bị xơ hóa tiến triển và xơ gan đã được xác định cần được điều trị khi có sự hiện diện của bất kỳ nồng độ nào của HBV DNA có thể phát hiện được. Những bệnh nhân cần điều trị đối với HBV mà không có điều trị đối với HIV nên được điều trị lý tưởng bằng các thuốc không có hoạt tính chống HIV ; adefovir và telbivudine là hai loại thuốc như vậy. Adefovir không thể đạt được sự ức chế HBV hoàn toàn do hiệu lực thấp, trong khi telbivudine đã cho thấy biểu hiện phát triển nhanh đề kháng ở những người đơn nhiễm HBV khi được sử dụng đơn độc. Peginterferon có thể được xem xét đối với những bệnh nhân có HbeAg dương tính, mặc dù các dữ liệu còn hạn chế. Bệnh nhân lý tưởng cho việc điều trị bằng peginterferon là những người có nồng độ HBV DNA thấp, transaminase tăng, genotype A và không có xơ hóa/xơ gan đáng kể khi sinh thiết. Một liệu trình peginterferon 1 năm có thể được dự kiến để dẫn đến sự chuyển đổi huyết thanh  HBeAg ở 20-30% bệnh nhân . Một lựa chọn khác là bắt đầu HAART sớm hơn so với được khuyến cáo theo hướng dẫn điều trị HIV. Nhiều bác sĩ lâm sàng thích cách tiếp cận này, vì điều này cho phép điều trị HBV bằng các thuốc mạnh hơn, cho phép ức chế hoàn toàn sự sao chép của HBV và ngăn ngừa hậu quả lâu dài của bệnh gan tiến triển.

Điều quan trọng là theo dõi cả nhiễm HIV và HBV trong khi điều trị. Cần theo dõi nồng độ HBV DNA và ALT mỗi 3 tháng để phát hiện sự xuất hiện của virus kháng thuốc. Những bệnh nhân có HbeAg dương tính cần được theo dõi mỗi 6 tháng về sự mất HbeAg và sự chuyển đổi huyết thanh sang kháng thể kháng HBe. Những bệnh nhân không đáp ứng với các tiêu chuẩn cho điều trị HIV và những người có tải lượng HBV thấp (< 2000 IU/ml) không có viêm hoặc viêm tối thiểu và không có xơ hóa khi sinh thiết thì không cần điều trị . Tuy nhiên, họ cần được theo dõi về nồng độ HBV DNA và ALT mỗi 6 tháng. Nếu một chế độ điều trị bằng HAART chứa các thuốc chống HBV cần phải ngừng lại thì có nguy cơ về sự tái hoạt của HBV lên đến một phần ba số bệnh nhân . Điều này được biểu hiện bằng tăng nồng độ ALT và HBV DNA. Viêm gan tái hoạt đôi khi có thể dẫn đến viêm gan nặng và suy gan, đặc biệt là ở những bệnh nhân có xơ gan tiềm ẩn . Có thể ngăn ngừa sự tái hoạt bằng cách điều trị với một thuốc chỉ có hiệu quả chống lại HBV (và không chống lại HIV) khi ngừng HAART.

HAART có thể dẫn đến giảm nhanh nồng độ HIV RNA và tăng số lượng tế bào T CD4. Sự phục hồi của hệ thống miễn dịch thường được ghi nhận trong vòng 4-8 tuần đầu tiên khi bắt đầu HAART. Điều này có thể dẫn đến tổn thương các tế bào gan bị nhiễm HBV qua trung gian miễn dịch, có thể làm bệnh gan xấu đi và đôi khi gan mất bù và suy gan. Vì sự ức chế HIV xảy ra sớm hơn so với sự ức chế HBV, có thể hợp lý để bắt đầu điều trị chống HBV trước khi dùng liệu pháp HAART, đặc biệt ở những bệnh nhân có nồng độ HBV DNA cao. Phương pháp tiếp cận như vậy không phải là phổ biến và chưa được nghiên cứu để chứng minh hiệu quả của nó trong việc ngăn ngừa viêm gan do phục hồi miễn dịch.  

V.HBV trong bệnh thận mạn tính và ghép thận

Việc sàng lọc toàn bộ, tiêm chủng và các biện pháp kiểm soát lây nhiễm nghiêm ngặt đã làm giảm tỷ lệ lưu hành HBV ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính đang thẩm phân dài hạn từ 0-7% ở các nước phát triển, mặc dù tỷ lệ lưu hành có thể cao hơn ở các nước đang phát triển (5-20%) . Quá trình nhiễm HBV ở bệnh nhân đang thẩm phân dài hạn thay đổi với chỉ một vài nghiên cứu báo cáo vượt quá tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh gan. Các bệnh nhân thường có nồng độ ALT bình thường và nồng độ HBV DNA thấp ổn định. Các nghiên cứu ghi nhận sự tiến triển về mô học của bệnh gan đang bị thiếu ở nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên, HBV có ảnh hưởng bất lợi đến kết quả sau ghép thận. Nồng độ HBV DNA tăng sau ghép thận và điều này có thể liên quan đến sự ức chế miễn dịch và việc sử dụng corticosteroid. Một nghiên cứu đánh giá các mẫu sinh thiết gan hàng loạt sau ghép thận đã cho thấy sự hư hại về mô học ở hơn 80% bệnh nhân. Sự tăng nhanh tiến triển đến xơ gan xảy ra ở một phần tư bệnh nhân và tỷ lệ sống còn giảm rõ rệt ở những bệnh nhân phát triển xơ gan. Nguy cơ phát triển ung thư biểu mô tế bào gan hàng năm là 2,5-5% .

Ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính, liệu pháp kháng virus được chỉ định ở bệnh nhân có HBsAg dương tính bị nhiễm virus mạn tính với nồng độ HBV DNA huyết thanh có thể phát hiện được. Mặc dù còn đang gây tranh luận, ngay cả những bệnh nhân có nồng độ HBV DNA  thấp (< 2000 IU/ml) cũng được điều trị ở nhiều trung tâm. Những bệnh nhân có nồng độ HBV DNA không thể phát hiện được (< 100 IU/ml) thường không bắt buộc phải điều trị, trừ khi họ được điều trị ức chế miễn dịch hoặc hóa trị liệu . Các báo cáo về điều trị bằng  interferon chỉ có tính giai thoại và trụ cột của việc điều trị là lamivudine - chất tương tự nucleoside. Liều lamivudine phải được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinine và liều từ  50-100 mg sau mỗi buổi thẩm phân hoặc 10-20 mg/ngày đã được dùng . Mặc dù không có dữ liệu được công bố về việc sử dụng entecavir và tenofovir ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính, những thuốc này đang được ưa thích để điều trị nhiễm HBV mạn tính, xem xét hồ sơ kháng thuốc thuận lợi của chúng. Những bệnh nhân có độ thanh thải creatinine dưới   50 ml/phút cũng như những người đang thẩm phân máu cần giảm liều entecavir và tenofovir (Bảng .1 và .2). Tất cả bệnh nhân, bất kể nồng độ HBV DNA, cần phải  được giám sát về ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) cũng như ALT và HBV DNA hàng loạt để theo dõi sự tái hoạt tự phát của HBV. Sinh thiết là điều mong muốn, đặc biệt ở những bệnh nhân được đánh giá cho việc ghép thận để định giai đoạn xơ hóa và phát hiện xơ gan, vì sự hiện diện xơ gan ảnh hưởng bất lợi đến kết quả sau ghép. Sự hiện diện của xơ gan mất bù đòi hỏi phải đánh giá sự ghép gan và thận kết hợp. Ghép thận cô lập ở bệnh nhân xơ gan còn bù tốt đang còn đang gây tranh luận. Với sự có sẵn một số chất tương tự nucleoside/nucleotide khá mạnh trong việc ức chế sự sao chép của HBV và do đó ngăn ngừa sự tiến triển của xơ gan, bệnh nhân xơ gan còn bù tốt ổn định có nồng độ HBV DNA không thể phát hiện được khi điều trị có thể được xem xét ghép thận cô lập . Đối với những bệnh nhân ghép thận, nên bắt đầu các chất tương tự nucleoside/nucleotide ít nhất 4-6 tuần trước khi ghép ở những người có nồng độ HBV DNA có thể phát hiện được. Những bệnh nhân có nồng độ HBV DNA không thể phát hiện được có thể bắt đầu điều trị tại thời điểm ghép. Khi lựa chọn chất tương tự nucleoside/nucleotide nên xem xét nguy cơ kháng thuốc dài hạn vì việc điều trị đòi hỏi đối với các giai đoạn kéo dài. Entecavir hoặc tenofovir có thể được ưa thích hơn lamivudine, mặc dù kinh nghiệm đã công bố về những thuốc này trong bối cảnh sau ghép còn giới hạn. Cần tiến hành theo dõi đều đặn nồng độ ALT và HBV DNA mỗi 3 tháng để phát hiện sự tái hoạt. Nên tiếp tục giám sát ung thư biểu mô tế bào gan, đặc biệt ở những bệnh nhân bị xơ gan. Nguy cơ tái hoạt ở bệnh nhân có HBsAg âm tính và HBcAb dương tính là không đáng kể và không khuyến cáo điều trị dự phòng thường xuyên. Tiêm chủng HBV đã được đề nghị trước khi ghép ở nhóm phụ bệnh nhân có HBsAg âm tính và HBcAb dương tính, với hiệu giá  HbsAb thấp (< 100 IU/ml) là những người có nguy cơ tái hoạt cao hơn.

BẢNG .1  Điều chỉnh liều entecavir ở bệnh nhân suy thận và ở những người đang thẩm phân máu.

Độ thanh thải creatinine (ml/phút)

HBV nhạy cảm với Lamivudine

HBV đề kháng Lamivudine

> 50

0,5 mg, 1 lần/ngày

1,0 mg, 1 lần/ngày

30–49

0,25 mg, 1 lần/ngày hoặc
0,5 mg mỗi 48 giờ

0,5 mg, 1 lần/ngày

10–29

0,15 mg, 1 lần/ngày hoặc
0,5 mg mỗi 72 giờ

0,30 mg, 1 lần/ngày hoặc
0,5 mg mỗi 48 giờ

< 10

0,05 mg, 1 lần/ngày hoặc
0,5 mg mỗi 7-10 ngày
(sử dụng sau thẩm phân máu)

0,10 mg, 1 lần/ngày hoặc
0,5 mg mỗi 72 giờ

Khuyến cáo dùng dung dịch uống (0,05 mg/ml) đối với các liều ít hơn 0,5 mg.
Khuyến cáo không điều chỉnh liều dựa theo tuổi hoặc đối với bệnh nhân có rối loạn chức năng gan.

 

BẢNG 2  Điều chỉnh liều tenofovvir ở bệnh nhân suy thận và ở những người đang thẩm phân máu.

Độ thanh thải creatinine (ml/phút)

Liều tenofovir

> 50

 

300 mg, 1 lần/ngày

30–49

300 mg mỗi 48 giờ

10–29

300 mg, 2 lần/tuần

< 10, hoặc bệnh nhân đang thẩm phân máu

300 mg, 1 lần/tuần
(sử dụng sau 3 buổi thẩm phân)

VI.HBV trong bệnh thấp

Mặc dù hầu hết các tài liệu y văn đã công bố về sự tái hoạt của HBV là từ các lĩnh vực ung thư và ghép, một số lượng trường hợp ngày càng tăng đã được báo cáo ở những bệnh nhân bị bệnh thấp khi đang dùng thuốc ức chế miễn dịch. Những bệnh nhân bị bệnh thấp nhận được thuốc ức chế miễn dịch liều thấp dài hạn (có hoặc không có  corticosteroid) không phải là ít gặp. Corticosteroid đặc biệt làm tăng sự sao chép của HBV và điều này liên quan đến sự hiện diện của một yếu tố đáp ứng với glucocorticoid ở genome của HBV. Sự tái hoạt của HBV đã được báo cáo sau khi bị gián đoạn điều trị ức chế miễn dịch trong thời gian ngắn cũng như trong quá trình điều trị dài ngày . Đã có một số báo cáo gần đây về các bệnh nhân phát triển sự tái hoạt của HBV trong khi điều trị bằng thuốc sinh học như thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)-α và trị liệu chống lại tế bào B (rituximab) . Tất cả các bệnh nhân phát triển sự tái hoạt của HBV đều có HBsAg dương tính trước khi bắt đầu điều trị bằng  infliximab. Điều trị dự phòng bằng lamivudine đã được chứng minh là ngăn ngừa sự tái hoạt của HBV ở bệnh nhân có HBsAg dương tính khi đang dùng infliximab ở một vài báo cáo trường hợp . Mặc dù không có các hướng dẫn về sàng lọc HBV ở bệnh nhân bị bệnh thấp, những người được xem xét dùng corticosteroids, thuốc ức chế TNF-αhoặc liệu pháp rituximab cần được sàng lọc tìm HBV. Nên điều trị dự phòng HBV cho những bệnh nhân có  HBsAg dương tính bất kể nồng độ HBV DNA. Hiện nay, những bệnh nhân có HBsAg âm tính và kháng thể kháng HBc dương tính có thể không nhận được điều trị phòng ngừa, mặc dù theo dõi định kỳ tình trạng của HBV là điều mong muốn.

VII.HBV trong bệnh viêm ruột

Đã có các báo cáo về sự tái hoạt của HBV sau khi dùng liệu pháp infliximab đối với bệnh  Crohn. Tử vong do suy gan gây ra bởi sự tái hoạt của HBV cũng đã được báo cáo . Tương tự như các bệnh thấp, có thể phải thận trọng sàng lọc các bệnh nhân trước khi bắt đầu dùng infliximab và điều trị dự phòng bằng lamivudine cho tất cả hững người có HbsAg dương tính. Vì infliximab được dùng ngắt quãng, nên dùng lamivudine liên tục và ít nhất đến 6 tháng sau lần truyền cuối cùng. Chưa có báo cáo về sự tái hoạt của HBV với các thuốc ức chế TNF-αkhác (adalimumab, etanercept), mặc dù điều này cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân trên và do đó cần thận trọng khi điều trị dự phòng.

VIII.Kết luận

Khoảng 10% người nhiễm HIV bị viêm gan B mạn tính. Bệnh gan là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân nhiễm HIV, mặc dù có sự kiểm soát HIV đầy đủ bằng liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (HAART). HIV ảnh hưởng đến cả lịch sử tự nhiên và việc điều trị nhiễm HBV mạn tính. Những bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HBV có nồng độ HBV DNA cao hơn, tỷ lệ mất HBeAg tự phát thấp hơn, tăng nguy cơ tiến triển đến xơ gan và có khả năng tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Việc quản lý viêm gan B trong nhiễm HIV phức tạp do hoạt tính kép của một số chất tương tự nucleoside/nucleotide chống lại cả HIV và HBV, có thể dẫn đến phát triển kháng thuốc nhanh của một trong hai virus nếu sử dụng thuốc đơn độc và sự ức chế virus không đầy đủ. Những bệnh nhân có các dạng ức chế miễn dịch khác như sau ghép thận mà tỷ lệ lưu hành HBV cao hơn cũng có nguy cơ về sự tái hoạt của HBV và bệnh gan tiến triển. Gần đây hơn, những bệnh nhân bị nhiễm HBV mạn tính và bệnh thấp hoặc bệnh viêm ruột đang điều trị ức chế miễn dịch bằng steroid liều cao, infliximab hoặc rituximab cũng đã được báo cáo có biểu hiện tái hoạt của HBV. Việc sàng lọc tất cả các bệnh nhân bị ức chế miễn dịch sau khi điều trị dự phòng kháng virus bằng chất tương tự nucleoside/nucleotide ở bệnh nhân có HbsAg dương tính có thể có hiệu quả ngăn ngừa sự tái hoạt của HBV và bệnh đi kèm liên quan với gan.



Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên hệ

Copyright © 2005 Dr. Phạm Thị Thu Thủy - Khoa gan - Trung tâm Y khoa Tp. Hồ Chí Minh