 |
|
THÔNG TIN MỚI VỀ BỆNH GAN THÁNG 4/2003
1.Viêm gan siêu vi B: Thuốc điều trị mới : Adefovir dipivoxil
Adefovir dipivoxil là một nucleotide có khả năng chống lại siêu vi B
rất mạnh mẽ. Stephanos và cộng sự làm một nghiên cứu mù đôi gồm 438
bệnh nhân viêm gan siêu vi B mãn trong đó 185 bệnh nhân HbeAg âm tính
được chọn ngẫu nhiên theo tỉ lệ 2:1 để điều trị Adefovir 10mg /ngày hay
giả dược trong 48 tuần . Cuối tuần 48 có 64% bệnh nhân trong nhóm
Adefovir , 33% bệnh nhân trong nhóm giả dược có cải thiện về mô học
tế bào gan , 72% bệnh nhân trong nhóm Adefovir , 29% bệnh nhân trong
nhóm giả dược men ALT trở về bình thường , 51% bệnh nhân trong nhóm
Adefovir , 0% bệnh nhân trong nhóm giả dược HBV DNA trở nên âm tính.
Patrick Marcellin và công sự đã thực hiện cuộc nghiên cứu mù đôi với
515 bênh nhân viêm gan siêu vi B mãn HbeAg dương tính điều trị với
Adefovir 10mg/ngày hay 30mg/ngày hay giả dược trong 48 tuần .Sau 48 tuần
mô học gan cải thiện theo trình tự từng nhóm : 53% , 59% , 25% , men gan
về bình thường 48% , 55% , 16% , có chuyển đổi huyết thanh HbeAg âm tính
12% , 14% , 6% , HBVDNA âm tính 21% ,39% , 0% , không có kháng thuốc hay
đột biến được thấy trong nghiên cứu này.
2.Viêm gan siêu vi C : Nhiễm siêu vi C cùng với HIV
Mark Sulkowski và David Thomas đã công bố rằng nhiễm HIV làm nặng nề
thêm cho viêm gan siêu vi C , việc điều trị rất phức tạp bởi sự ức
chế miễn dịch , sự tương tác và độc tính của thuốc ,cùng với những
bệnh gan mắc phải khác.Ðó là các thuốc điều trị hiện có , vì vậy
cần có những nghiên cứu lớn trong tương lai mới có thể quyết định
được cách điều trị hữu ích cho bệnh nhân cùng nhiễm siêu vi C và HIV.
3.Nhiễm siêu vi C sau khi tái ghép gan:
Marina Berenguer và cộng sự (Tây ban Nha) đã tường trình kinh nghiệm tái
ghép gan ở bệnh nhân phát triển thành xơ gan do siêu vi C trong lần
ghép đầu tiên . 31 trong 49 những bệnh nhân ghép gan do xơ gan nhiễm
siêu vi C phát triển thành xơ gan mất bù thì đủ tiêu chuẩn tái ghép
gan. 18 bệnh nhân tái ghép gan , tuy nhiên 6 bệnh nhân đã chết trong
khi chờ gan cho . Trong 12 người ghép , 8 người chết (67%) sau trung bình 8
tháng do : biến chứng phẫu thuật (n=3) , xơ gan do siêu vi C của mảnh
ghép (n=2) , viêm gan mật xơ hoá( n=1) rối loạn tẩm nhuận lympho bào
(n=1) viêm nội tâm mạc (n=1). 4 bệnh nhân còn sống sau 1,9 năm theo
dõi . Ðiều này cho thấy rằng sống sót sau tái ghép gan do xơ gan liên
quan siêu vi C ở mảnh ghép đầu tiên thì rất hiếm.
4.Cổ chướng:
Thủ thuật tạo thông nối hệ thống cửa trong gan(Tips)
Arun Sanyal trong cuộc nghiên cứu ở Bắc Mỹ cho việc điều trị cổ chướng
tái phát : 109 bệnh nhân cổ chướng tái phát được chọn ngẫu nhiên
điều trị hoặc thuốc đơn thuần (giới hạn natri , lợi tiểu , chọc lấy
nước ) hoặc có kết hợp Tips . Mặc dù thuốc kết hợp Tips thành công
hơn trong việc ngăn ngừa cổ chướng tái phát , nhưng tỉ lệ sống còn và
không phải ghép gan tương đương giữa hai nhóm .Hơn nữa tỉ lệ bệnh não
gan từ trung bình đến trầm trọng thường cao hơn ở nhóm Tips và không
có sự khác nhau về số bệnh nhân phát triển biến chứng nặng ở hai
nhóm . Ðiều này cho thấy Tips không cải thiện tỉ lệ sống còn , thời
gian nằm viện cũng như chất lượng cuộc sống.
5.Ghép gan:
Ðây là phương cách cho bệnh gan giai đoạn cuối( MELD)
Thang điểm MELD dựa trên creatinin , bilirubin , INR được dùng để tiên
lượng tử vong cho bệnh nhân xơ gan . Russell Wiesner áp dụng thang điểm
MELD để tiên đoán tử vong trong vòng 3 tháng ở những đối tượng chờ
ghép gan . Ở những đối tượng này 412 (12%) chết trong vòng 3 tháng theo
dõi . Bệnh nhân có MELD <9 tỉ lệ tử vong trong vòng 3 tháng 1,9 % trong
khi MELD > 40 tỉ lệ tử vong trong vòng 3 tháng 71,3% . Trong một nghiên
cứu hồi cứu 760 bệnh nhân chờ ghép gan Robert Merion và cộng sự ở
trường Ðại học Michigan nhận thấy rằng chuỗi thang điểm MELD tiên đoán
tử vong ở đối tượng chờ ghép gan chính xác hơn đo MELD 1 lần hay tình
trạng cấp cứu .Tầm quan trọng và chiều thay đổi MELD trong vòng 30
ngày là yếu tố độc lập cho dự đoán tử vong , nếu tăng hơn 5 điểm
trong vòng 30 ngày thì nguy cơ tử vong gấp 3 lần hơn . Dự kiện này cho
thấy rằng thang điểm MELD có thể được dùng để dự đoán chính xác nguy
cơ tử vong cho đối tượng chờ ghép gan và là lý do để sử dụng cho
chương trình gan quốc gia chỉ định những gan được ghép.
6.Tiến triển xơ gan ở người nhiễm siêu vi C mãn tính .
M. Ghaney và cộng sự đã phân tích 123 người nhiễm siêu vi C mãn , những người này được sinh thiết gan theo dõi và không điều trị . Xơ gan được đánh giá bằng hệ thống điểm từ 0 (không xơ gan ) đến 6 (xơ gan) . Diễn tiến xơ 48 (39%) , với 9% phát triển thành xơ ; 29 (24%) cho thấy có cải thiện xơ . Tỉ lệ phát triển xơ thì thấp (chỉ 0,12 đơn vị xơ /năm) . Tuy nhiên tỉ lệ tăng ở các đối tượng : già , men gan tăng , hoại tử quanh cửa nặng . Kết quả này cho thấy rằng nếu nhiễm siêu vi C , men gan bình thường , mô học ít thay đổi có thể chỉ theo dõi không cần điều trị
7.Quá tải sắt ở bệnh nhân nhiễm siêu vi C :
Quá tải sắt thường thấy ở bệnh nhân nhiễm siêu vi C . Bruce và cộng
sự ở trường Ðại học Washington nghiên cứu 326 bệnh nhân nhiễm siêu vi
C mãn . Trong 198 bệnh nhân bệnh gan mất bù , họ tìm thấy hiện diện
đột biến HFE liên quan sự tăng các chỉ số về sắt trong gan , ferritin ,
sắt huyết thanh , độ bảo hòa transferrin . Hơn nữa sau khi đánh giá quá
trình nhiễm siêu vi C , đột biến HFE liên quan độc lập với xơ hóa bắt
cầu hay xơ gan .. Tuy nhiên mối liên quan đột biến HFE và sự quá tải
sắt không thấy trong 118 bệnh nhân bệnh gan giai đoạn cuối . Sự lưu
hành của HFE thì tươnh tự trong bệnh gan còn bù và bệnh gan giai đoạn
cuối .Vì vậy trong khi HFE thúc đẩy xơ gan ở bệnh nhân viêm gan C mãn
tính còn bù , thì lại không có bằng chứng HFE gây nên sự phát triển
bệnh gan giai đoạn cuối.
8.Ðiều trị Lamivudine kéo dài cho bệnh nhân viêm gan mãn:
J.Dienstag ở bệnh viện Massachusetts đã đánh gía cải thiện mô học gan
của 63 bệnh nhân viêm gan mãn được điều trị Lamivudine kéo dài . Sau 1
năm điều trị Lamivudine , theo đánh giá thang điểm HAI 36 bệnh nhân (57%)
ít nhất có cải thiện 2 điểm , 24 bệnh nhân (38%) không thay đổi . Sau 2
năm điều trị 12 bệnh nhân (19%) tiếp tục cải thiện , 38 bệnh nhân
(60%) không thay đổi . Bệnh nhân không đột biến YMDD hầu hết có cải
thiện (77% so với 44%) và gan không bị phá hủy ( 5% so với 15%) , diễn
tiến xơ gan xảy ra chỉ 1 bệnh nhân (do đột biến YMDD) , 3 trong 34 bệnh
nhân cho thấy có xơ hóa bắt cầu (do đốt biến YMDD) . Hơn nữa xơ gan
được cải thiện 8 trong 11 bệnh nhân và xơ hóa bắt cầu cải thiện 12/19
bệnh nhân . Ðiều này cho thấy điều trị Lamivudine kéo dài làm giảm
hoại tử gan , cải thiện xơ gan trong hầu hết bệnh nhân không có YMDD.
9.Xơ gan mật nguyên phát (PBC)
Có nên điều trị bằng Methotrexate?
Nancy Bach và cộng sự đã điều trị 110 bệnh nhân PBC với Methotrexate
15mg /tuần , chỉ phân nửa bệnh nhân hoàn tất điều trị trong 5 năm .
Người ta thấy rằng điều trị không ngăn ngừa diễn tiến bệnh , không
cải thiện mô học gan so với nhóm điều trị Ursodeoxycholic acid hoặc giả
dược . Như vậy Methotrexate không hiệu quả cho PBC.
10.Bệnh gan thấm mỡ không do rượu (NAFLD): Sự kết hợp của việc nặng cân và việc tăng men gan ALT
Ruhl và James Everhart thuộc viện nghiên cứu dinh dưỡng và chăm sóc
sức khỏe Hoa Kỳ (1988-1994) đã thực hiện nghiên cứu đo đạc thân thể
5.724 người . Nếu người uống rượu , nhiễm siêu vi B , C , quá tải sắt
, tiểu đường thì không kể trong nghiên cứu . Men ALT tăng 2,8% trong
nhóm nghiên cứu . Phân tích nhiều thông số chỉ ra tình trạng béo phì ,
nồng độ leptin , nồng độ Insulin như là yếu tố quyết định liên quan
hoạt động men ALT tăng và trọng lượng cơ thể cao . Một ghi nhận bởi
Jeance Clark và Anne MacDiehl nói rằng bệng gan tiềm ẩn có thể phổ
biến hơn sự hiểu biết của chúng ta trước đây . Họ đồng ý rằng sự
liên quan bất thường men ALT với hội chứng chuyển hóa càng củng cố
kết luận rằng sự tăng ALT do NAFLD . Clark và Diehl đưa ra nhiều câu
hỏi : liệu men ALT có đủ là marker để chẩn đoán NAFLD ? Sự đánh gía
lưu hành NAFLD còn thấp ? NAFLD là một bệnh hay tình trạng ngẫu nhiên
với tiên lượng bắt đầu ?
11.Nhiễm siêu vi B mãn - Ảnh hưởng genotype
Hajime Sum và cộng sự trường Ðại học Chiba ( Japan) nghiên cứu 585
người nhiễm Siêu vi B mãn trong đó 258 là bệnh gan mãn tính (CLD) 74 ung
thư gan (HCC). Nghiên cứu cho thấy rằng sự chuyển đổi huyết thanh trong
CLD cao hơn trong genotype B so với C . Sự phân bố genotype B và C trong
cộng đồng CLD (11,2% và 10,8%) trong HCC (87% và 89,2%) tương tự nhau.
Ðiều này cho thấy nguy cơ cho bệnh tiến triển không khác ở genotype B
và C . Ngược lại nghiên cứu của Jose Sanchez -Tapias Ðại học Barcelona
(Tây ban Nha)cho thấy sự khỏi bệnh và mất HbsAg thường thấy ở genotype
A hơn D , F . Hơn nữa tử vong liên quan đến bệnh thường xảy ra genptype F
hơn là A , D . Ðiều này cho thấy rằng genotype của virus viêm gan B có
ảnh hưởng tình trạng bệnh gan.