MÁY GAN NHÂN TẠO
(MARS)
Liệu pháp điều trị hỗ trợ gan ngoài cơ thể MARS (Hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp thụ phân tử) bởi TERAKLIN AG là một biện pháp nhằm điều trị nhiều loại suy gan khác nhau gây ra do bệnh viêm gam cấp hoặc do tình trạng mất bù của viêm gan mãn tính. Sau khi chứng minh có hiệu quả qua các thử nghiệm lâm sàng, liệu pháp này đã được sử dụng từ năm 1999 cho hơn 2500 bệnh nhân trên hơn 30 quốc gia.
Liệu pháp MARS dựa trên kỹ thuật loại bỏ một cách có chọn lọc và hữu hiệu các độc chất hòa tan trong nước và gắn với albumin có trong máu bệnh nhân bằng một loại màng đặc biệt và albumin huyết thanh người.
Một trong những điều trị quan trọng trong giai đoạn săn sóc đặc biệt là sử dụng thuốc và phương tiện hỗ trợ để có thể tạm thời bù trừ tình trạng suy giảm chức năng của các cơ quan trong cơ thể. Mục đích của những biện pháp này nhằm chờ các cơ quan hồi phục hoặc trong khi chờ bước kế tiếp là thay cơ quan đã bị suy chức năng. Ðiều trị hỗ trợ bằng các thiết bị kỹ thuật là một phần trong điều trị chuẩn các trường hợp suy tim, suy hô hấp và suy thận. Cho đến thời gian gần đây vẫn chưa có thiết bị kỹ thuật điều trị hỗ trợ cho gan, mà đây cũng là một cơ quan sinh tồn quan trọng. Do đó ghép gan được xem như là một kỹ thuật duy nhất cứu sống bệnh nhân bị suy gan không hồi phục. Tuy nhiên đây là một phẫu thuật rất phức tạp, không thể thực hiện trên tất cả bệnh nhân, nhất là vấn đề tìm được cơ quan ghép là vô cùng khó khăn. Hơn nữa ghép gan chỉ có thể thực hiện được tại những trung tâm chuyên khoa. Chi phí cho phẫu thuật ghép gan rất cao và có nhiều tác dụng phụ và biến chứng nghiêm trọng.
Suy gan cấp, mãn và suy gan hậu phẫu có tỷ lệ tử vong cao. Trong suy gan cấp, tỷ lệ tử vong từ 50-90% các trường hợp điều trị không ghép gan. Suy gan còn có xu hướng dẫn đến nhiều biến chứng nặng khác như suy thận, suy hô hấp, bệnh não do gan, trụy tim mạch.
Các vấn đề lâm sàng chính có thể tóm tắt như sau:
Hôn mê / bệnh lý não do gan
Tăng áp lực nội sọ (phù não)
Rối loạn huyết động học (giảm trương lực tăng động, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm tưới máu não, thận) với hậu quả suy thận thiểu - vô niệu (hội chứng gan thận)
Suy hô hấp (hội chứng gan phổi)
Giảm tổng hợp albumin (rối loạn đông máu kèm nguy cơ xuất huyết)
Ứ mật trong gan gây hậu quả tăng bilirubin máu (do rối loạn vận chuyển trong gan)
Các chức năng chính của gan là tổng hợp, khử độc, điều hoà và chức năng miễn dịch. Phương tiện chăm sóc tích cực hiện đại có thể thay thế quá trình suy giảm tổng hợp và điều hoà chức năng. Tuy nhiên cho đến thời gian gần đây vẫn chưa có biện pháp thay thế chức năng khử độc chọn lọc. Do đó các chất độc gắn với albumin được tạo ra và tích tụ trong cơ thể bệnh nhân.
Liệu pháp MARS được thực hiện nhằm lấy đi một cách chọn lọc những phân tử có kích thước nhỏ và trung bình từ các dịch phức hợp (như từ máu). Biện pháp lọc đi một cách chọn lọc nhờ các chất này gắn vào những chất mang đặc biệt trong dịch. Khi gan bị suy thì lượng độc chất trong máu gia tăng lên vì gan không còn đủ chức năng để khử độc máu trong cơ thể. Hệ thống MARS liên tục vận chuyển các chất độc qua một màng đặc biệt vào dung dịch lọc albumin và được loại ra khỏi cơ thể.
Qua một catheter, máu của bệnh nhân được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với hệ thống lọc MARS có chứa những sợi đặc biệt cho phép các chất độc di chuyển từ máu vào dịch lọc albumin .Thiết kế thông minh này không chỉ bảo đảm cho quá trình lọc tự nhiên mà còn tương thích sinh học, máu không tiếp xúc trực tiếp với các chất hấp thụ: albumin người được sử dụng như một hàng rào an toàn và chất mang chọn lọc .Có một tiến bộ hơn trong hệ thống MARS so với hệ thống lọc thận ngoài cơ thể cổ điển là sự kết hợp khả năng loại các chất kích thước nhỏ - trung bình hoà tan trong nước và chọn lọc đối với các chất độc gắn với albumin trong máu. Các phân tử albumin hoặc các phân tử có kích thước lớn không qua được màng thấm (các hormon, vitamin, yếu tố tăng trưởng, yếu tố đông máu, albumin và các protein huyết tương khác). Với đặc diểm tiết kiệm, dịch lọc albumine được tái sinh nhằm tiếp tục đóng vai trò của chất hấp thụ và vận chuyển độc chất. Sử dụng biện pháp này giúp các thầy thuốc có thể hỗ trợ chức năng gan trong giai đoạn cấp như suy gan do đó cãi thiện đáng kể tiên lượng bệnh.
Hiệu quả lâm sàng của liệu pháp MARS có thể tóm tắt như sau:
Tăng bilirubine máu: trong bệnh lý ứ mật trong gan, bilirubine - chất gắn rất chặt với albumin - được xem như một yếu tố chỉ điểm của tình trạng tích tụ các chất gắn albumin. Với liệu pháp MARS, bilirubine cũng như các chất gắn albumin khác trong máu được lấy đi. Những kết quả thử nghiệm lâm sàng hiện nay cho thấy MARS có ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng ứ mật trong gan.
Bệnh lý não do gan / phù não: ammonia được xem là nguyên nhân chính. Tuy nhiên cho đến nay người ta vẫn chưa chứng minh được hiệu quả của biện pháp điều trị kinh điển thay thế thận, bằng cách loại bỏ các chất hoà tan trong nước này, tác động có ý nghĩa nào đối với tiên lượng của bệnh nhân bị biến chứng bệnmh lý não do gan. Có thể có các chất gắn kết với albumin khác như là tryptophan, mangal, các chất dẫn truyền thần kinh giả, GABA, hoặc các Benzodiazepin nội sinh đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh lý não do gan. Liệu pháp MARS có thể loại những chất này ra khỏi máu. Biện pháp điều trị này làm cho bệnh nhân tỉnh táo hơn, mức độ của bệnh lý não do gan giảm đi. Tăng áp lực nội sọ thường ảnh hưởng mạnh vào thân não và là một trong những nguyên nhân gây tử vong trong suy gan cấp. Do tích tụ một số chất trong quá trình chuyển hóa có tăng ammonia trong não, các chất này làm tăng hiệu quả thẩm thấu tại não gây phù tế bào sao hoặc các tế bào khác, dẫn đến phù não. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy MARS có khả năng ngăn chặn hoặc đảo ngược tiến trình này, nghĩa là làm giảm áp lực nội sọ.
Huyết động học: nhiều chất vận mạch như nitrogen monooxide huyết tưong (NO) được xem là yếu tố chịu trách nhiệm sự thay đổi huyết động của bệnh nhân suy gan. Những nghiên cứu đã chứng minh rằng MARS loại trừ NO từ máu có khả năng cải thiện tình trạng này. Kết quả cho thấy có sự tăng kháng lực mạch toàn thân và tăng huyết áp động mạch trung bình. Ðồng thời hoạt động tim trở về bình thuờng (chỉ số tim giảm), cải thiện tưới máu tại chỗ các cơ quan như gan, thận, não và áp lực tĩnh mạch cửa giảm.
Chức năng thận: rối loạn chức năng thận là một dấu hiệu báo tiên lượng xấu trên bệnh nhân suy gan, cùng với tình trạng suy chức năng của các cơ quan khác, đưa bệnh nhân đến gần tình trạng suy đa cơ quan và tử vong. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả ngăn chận và đảo ngược của liệu pháp MARS đối với chức năng thận. Tác động có lẽ do cải thiện tình trạng huyết động toàn thân và tại chỗ, cũng như tác động trực tiếp của liệu pháp MARS.
Tổng hợp albumin: khi khả năng tái sinh tế bào gan phục hồi, chức năng tổng hợp và khử độc của gan sẽ được cải thiện.
Cho đến hiện nay, có hơn 2500 bệnh nhân với các chỉ định sau đây đã được điều trị bằng liệu pháp MARS:
o Bệnh lý gan mãn bị mất bù cấp tính
o Suy gan cấp
o Nhiễm độc do các nguồn gốc khác nhau
o Gan ghép bị suy chức năng
o Ứ mật do thuốc
o Suy đa cơ quan
o Ngứa mà không thể điều trị do bệnh lý gan ứ mật
Trong đó nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện và được công bố trong thời gian gần đây:
Meta-analysis đã chứng minh hiệu quả khi so sánh với các biện pháp điều trị cổ điển (bằng chứng nhóm 1a, so sánh Devlin và cộng sự)
2 nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng chứng minh tỷ lệ sống còn tốt hơn.
Trong một nghiên cứu tiền cứu có nhóm chứng liên quan đến suy gan thiếu máu hậu phẫu trong phẫu thuật tim cho tỷ lệ sống còn tốt hơn.
Các thử nghiệm nhóm II đã được thực hiện đối với:
Suy gan cấp
Viêm gan do rượu cấp
Suy gan mãn mất bù
Suy chức năng nguyên pháp sau khi ghép gan
Hội chứng ứ mật / ngứa
Nhiễm độc amanita
Suy gan do thuốc
Suy gan sau phẫu thuật cắt gan
Suy đa cơ quan sau nhiễm trùng huyết
Mục đích của điều trị tùy vào chỉ định, tình trạng xơ gan, và có thể tùy vào tổng trạng bệnh nhân. Do đó liệu pháp có thể đạt được kết quả hồi phục hoàn toàn, bù trừ hoặc tạm thời trong khi chờ đợi ghép gan, cải thiện tỷ lệ sống còn của ghép gan, hoặc cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. Liệu pháp MARS có thể thực hiện ở các trung tâm chuyên khoa gan, ở các phòng săn sóc đặc biệt nhưng cũng có thể ở các khoa tiêu hóa, gan thận tổng quát hoặc khoa thẩm phân.
Chi phí điều trị tăng một cách đáng kể do các biến chứng của tình trạng suy gan nặng, điều này ảnh hưởng rất lớn đến tiên lượng bệnh nhân. Do đó chi phí điều trị trung bình của một bệnh nhân bệnh gan mãn tính tại Hoa kỳ xấp xỉ khoảng 10.000 USD đối với một trường hợp nhập viện. Hiệu quả kinh tế của điều trị có thể tăng đáng kể khi sử dụng liệu pháp MARS vì tránh được các biến chứng. Thời gian điều trị tại ICU cũng như thời gian nằm viện có thể ngắn đi.
Dựa trên những kinh nghiệm hiện nay với liệu pháp MARS, có thể nói một phần các thủ thuật ghép gan là không thật sự cần thiết nữa. Nhiều tác giả đã ghi nhận khả năng không cần phải ghép gan hoặc tránh phải tái ghép. Hơn nữa, liệu pháp MARS cũng đã chứng minh hiệu quả làm giảm các biến chứng thường thấy trong suy gan, cũng như tần suất nhiễm trùng và số lần lọc thận. Những kết quả này xác nhận hiệu quả của liệu pháp MARS và ủng hộ việc sử dụng hằng định theo các chỉ định đã nêu trên.